Gilles de Tourettes syndrom

Marquise de Dampierre var den første, der blev beskrevet med Tourette syndrom, og det var i 1825 på Salpêtrière Hospital i Paris af lægen Jean Marc Itard. 50 år efter i 1858 beskrev Georges Albert Edouard Brutus Gilles de la Tourette 9 patienter med tilsvarende symptomer. Lidelsen blev senere opkaldt efter Gilles de la Tourette som Gilles de Tourettes syndrom eller bare Tourettes syndrom.

Tourettes syndrom involverer tics, som er pludselige opstået ufrivillige bevægelser, tics, verbale tics eller lyde (APA 2013). Bevægelserne kan være blinken med øjnene, kaste med hovedet, trækken på skuldrene, pludselige ryk, grimasser eller andre gentagne bevægelser med kroppen. Ticsene kan også forekomme i form af lyde. Disse lyde kan fx være hosten, pusten, snøften, rømmen, grynten, gøen eller skrigen. Nogle gentager, hvad andre siger (ekkolali), nogle gentager det, de selv lige har sagt (palilali). De kan også stamme, og der er nogle, som ufrivilligt ytrer upassende ord (coprolali).

Tourette syndrom er en diagnose, som falder ind under tics lidelser. I DSM-5 er Tourette Syndrom kategoriseret som en bevægelsessygdom under kategorien ”Neurologiske udviklingslidelser”, og det giver også god mening i forhold til de symptomer, der indgår i diagnosen, hvor der er relativt klare neurologiske symptomer. Man har foreslået, at Tourette syndrom skulle kategoriseres under angst og Obsessive Compulsive Disorder (Roessner V., et al 2014), men selv om både angst og OCD tit optræder sammen med Tourettes Syndrom, er der klare ætiologiske forskelle på disse lidelser og Tourettes Syndrom.

I DSM-5 er følgende kriterier opstillet for Tourettes Syndrom:

Man skal have både multiple bevægelses-tics (for eksempel blinken eller skuldertræk) og vokale tics (for eksempel brummen, rømmen i halsen eller råbe et ord eller sætning), selv om det ikke er på samme tid.
Have haft tics i mindst et år. Ticsene kan forekomme mange gange i løbet af en dag (oftest i udbrud) næsten hver dag, eller nogle gange.
Lidelsen skal være indtrådt før 18-årsalderen.
Lidelsen må ikke være knyttet til fysiske reaktioner, som skyldes stoffer (f.eks. kokain) eller anden medicinsk lidelse (epilepsi, Huntington syge eller post viral encephalitis).

Disse ufrivillige (uden for patientens kontrol) tics kan også være mere kompliceret end et enkelt ryk eller en enkelt bevægelse, da de også kan involvere flere dele af kroppen som f.eks. ved at slå og stampe, eller hele kroppen, men ingen af bevægelserne er på nogen måde styret kognitivt eller intentionelt. Nogle kan have så kraftige tics, at de er nødt til at ligge ned, imens det står på, og for nogle kan det tage timer, hvorefter de er ekstremt udmattede. Mange personer beskriver en forudgående trang til at udføre en bevægelse, før tics udløses.

Tourettes syndrom rammer ca. 0,8 % (der er målt mellem 0,3-5.7 %) af befolkningen, og starter altid i barndommen inden 18-årsalderen (Nee L.E. et al., 1980; Horwath E. & Weissman M.M.; 2000, Khalifa N. & Knorring A-L. 2003; Robertson M.M. et al., 2009, McMahon et al., 2003, Liu H. et al., 2010; Robertson M.M. 2015; Scharf J.M., et al 2015).

Syndromet starter typisk i 4-8-årsalderen (Coffey B.J. et al., 2004; Schlander M. et al., 2011). 96 % af dem, der udvikler Tourettes syndrom, vil have symptomerne, når de er 11 år gamle (Robertson M.M. 2000). Sværhedsgraden menes at peake imellem 8-15 år (Leckman et al 1998). For drenges vedkommende starter lidelsen lidt tidligere end pigers. Fordelingen af drenge og piger er 3 til 4,3 dreng for hver pige (Gaub M. & Carlson C.L. 1997, Fremann R.D. 2000, Barkley RA. 2006). Det betyder at drenge udgør mindst 75 %, mens piger er under 25 %, af dem der får Tourettes syndrom.

Fælles for disse symptomer er, at de alle sammen er ufrivillige, og psykoterapi har stort set ingen effekt ud over kognitiv adfærdsterapi, hvor man bruger specifikke metoder målrettet symptomerne i Tourettes syndrom. Man har vist, at denne metode kan hjælpe patienter til bedre at kunne kontrollere deres tics i 45 % af tilfældene, hvorimod andre terapiformer har en effekt på ca. 13 % (Black K.J. 2016, Peterson A.L., et al 2016). Ved en anden undersøgelse over psykoterapis virkning på Tourettes syndrom opnåede patenterne med kognitiv adfærdsterapi en nedsættelse af deres symptomer i 86 % af tilfældene, og de fik 52,5 % nedsættelse af symptomerne, og for støttende terapi var det kun 18,5 %, der opnåede effekt (Piacentini J., et al 2010).

Behandlingseffekten har i en undersøgelse af McGuire og kollegaer vist sig også at være høj, men hvis patienterne også udviste ADHD/ADD-symptomer, var effekten mærkbart lavere (McGuire J.F., et al 2014), og dette giver da også god mening, hvis ADHD/ADD-diagnosen er en belastningsdiagnose, og ADHD/ADD-symptomer er et udtryk for en svær belastningsgrad. Der er lidt spredning af effekten i forskellige undersøgelser, men sammenlagt ser man en god effekt på mellem 38-96% på tics, når man anvender kognitive adfærdsterapeutiske metoder (Azrin, N.H., et al 1990, Woods D.W., et al 1996, Woods, D.W., et al 2003, Piacentini J., et al 2010, Black K.J. 2016, Peterson A.L., et al 2016).

Traditionelt bruger man antipsykotisk medicin i mindre dosis til at dæmpe tics. I 1961 forsøgte man at behandle Tourettes Syndrom med Haloperidol (Seignot M.J.N. 1961), og man opnåede relativt gode resultater, som blev yderligere underbygget i 1970’erne (Shapiro A.K., et al 1973, Briiuin R.D, et al 1976, Sweet R.D., et al 1976, Shapiro A.K., et al 1978), hvor man så en effekt hos 89 % af de Tourette-ramte, der fik stoffet. Lignende effektmålinger er også set med nyere antipsykotiske præparater.

Tourettes syndrom medfører ofte ADHD/ADD-symptomer og OCD, hvorfor der gives ritalin eller lignende stoffer målrettet ADHD/ADD-symptomerne, samt antidepressiva mod angst og OCD (Kurlan R.M. 2014). Disse stoffer modvirker hinanden, da antipsykotisk medicin blokerer dopamin og serotonin receptorer og sænker aktivitet i dopamin-systemerne og serotonin-systemet, og antidepressiva og retalin øger aktiviteten af disse systemer. Man ser da også, at mennesker med Tourettes syndrom oplever en forøgelse af tics, når de får ADHD/ADD-medicin (Block M.H., et al 2009).

Tourettes syndroms patientgruppe er relativt ensartet i forhold til de symptomer, der er beskrevet i diagnosen, modsat fx mennesker med ADHD/ADD. Tourettes syndrom kan være meget voldsom og bevægelserne meget afkræftende, når de står på i længere tid. Tourettes syndrom medfører ikke bare øget impulsstyret adfærd, men for mange medfører det også forskelligartede problemer så som lavt selvværd, angst, OCD, depression, vrede, frustration, og manglende koncentration m.m. Dette skyldes især, at personer med Tourettes Syndrom ofte tænker negativt om sig selv på grund af syndromet. Den manglende koncentration skyldes også i høj grad den motoriske uro, men også de mange andre problemer, som opstår i kølvandet på Tourettes syndrom.

Undersøgelser med neuro-scanner viser, at Tourettes Syndrom er en basalganglie-lidelse (Mink J. W. 2006, Tremblay L. et al., 2015), og man kan se, at der er visse væsentlige forskelle i forbindelserne i basalganglieområderne hos mennesker med Tourettes syndrom, når man sammenligner med en almindelig kontrolgruppe (Worbe Y. et al., 2012). At Tourettes Syndrom er en basalganglie-lidelse har man kunnet underbygge med, at skader på basalganglierne og kemisk påvirkning af dem kan fremkalde og påvirke tics-symptomer (MacLean P.D. & Delgado J.M.R., 1953, Baldwin M. et al., 1954, Sweet R.D. et al., 1974, Jankovic J. et al., 1984, Kelley A.E. et al., 1988, Peterson B.S. et al., 1999).

Basalganglierne består af flere samlinger af neuroner, der finjusterer motoriske bevægelser og adfærd gennem komplekse sammenkoblinger ved hjælp af en række neurokemikalier. Plasticitet i disse forbindelser er ansvarlig for motorisk indlæring og vanedannelse, mens mere alvorlige forstyrrelser af dette system kan forårsage bevægelsesforstyrrelser og neuropsykologiske sygdomme. Som svar på sensorisk information modtager basalganglierne "gennemtænkte" instruktioner fra kortex og "refleksive" signaler fra thalamus’ ’centromedian/parafascicular’ nukleus. Disse signaler kan konkurrere om dominans under deres integration i striatum, hvor "Go" eller "No-Go"-svar er valgt. Denne informationsbehandling er afhængig af komplekse kredsløb, som modificeres af dopamin og andre neuromodulatorer som reaktion på erfaring. Selv om en sådan plasticitet er nødvendig for motorisk læring, kan overdrevne ændringer i neurokredsløb, ionkanalfunktion eller tilgængelighed af neurotransmitter resultere i unormal striatal behandling og dysfunktionelle bevægelser. Tics, den prototypiske hyperkinetiske bevægelsesforstyrrelse, menes at være medieret gennem subkortikale kredsløb i basalganglierne. Bevægelsesforstyrrelser kan også være forårsaget af genetiske, erhvervede og immunologiske sygdomme. Mens de underliggende cellulære mekanismer ofte er uklare, fremhæver vi, hvordan ændringer i efterfølgende led i basalgangliernes funktion kan fremme bevægelsesforstyrrelser, og hvordan farmakologiske, kirurgiske og adfærdsmæssige indgreb kan modificere disse abnormiteter og fører til klinisk forbedring. (Nigel S. Bamford and Kathryn McVicar “Localizing Movement Disorders in Childhood”. Lancet Child Adolesc Health. 2019 Dec; 3(12): 917–928)

Man kender endnu ikke årsagen til Tourettes Syndrom (Segura, B. & Strafella A. P., 2013, Greene D. J. et al., 2015). Der er undersøgelser, der peger på, at dopamin-systemet er ændret (Wong D.F. et al., 1997, Singer H.S. et al., 2002, Albin R.L. et al., 2003, Gilbert D.L. et al., 2006, Wong D.F. et al., 2008), men der er lige så mange, der viser, at der ikke er forskel (George M.S. et al., 1994, Turjanski N. et al., 1999, Meyer P. et al., 1999, Albin R.L. et al., 2009). Ligeledes har scanninger af hjernen hos mennesker med Tourettes syndrom ikke vist nogen entydig sammenhæng (Albin R.L. et al., 2009, Segura B. & Strafella A.P., 2013). Der er også undersøgelser, der peger på, at GABA-systemet også er påvirket (Kalanithi P.S., et al 2005; Kataoka Y., et al 2010; Lerner A. 2012). Meget forskning peger på, at genetiske forhold spiller en væsentlig rolle for udviklingen af tics og Tourettes syndrom (Mataix-Cols D., et al 2015; Huang A.Y., et al 2017; Yu D., et al 2019).

Diagnosticeringen af Tourettes syndrom sker ved et klinisk interview, da man ikke med scanning med sikkerhed kan afgøre, om de forskelle, man ser i basalganglierne, kan skyldes andre lidelser. Og der er da også for stor forskel på de enkelte hjerner til, at man kan bruge scanninger som diagnostisk redskab i forhold til Tourette syndrom.

Da der er andre lidelser, der kan frembringe tics og ufrivillige bevægelser, bør man undersøge, om symptomerne kan komme fra de andre lidelser:

Blodprop eller blødning i hjernen
Dystoni (ufrivillige muskelsammentrækninger)
Encefalitis (hjernebetændelse)
Hovedtraume
Epilepsi
Sydenhams korea
Kulmonoxid forgiftning
Huntingtons syge
Wilsons syge
Tuberøs sklerose
Stereotyper i autisme
Medicinsk induceret tics og ufrivillige bevægelser som f.eks. kommer fra antidepressiva, ritalin, litium, antipsykotisk medicin m.m.

Sammenhæng mellem Gilles Tourettes syndrom og ADHD/ADD-diagnoserne

Tourettes syndrom optræder sammen med ADHD/ADD i omkring 30-90 % af tilfældene (McMahon W.M. et al., 2003, Sukodolsky D.G. et al., 2003, Freeman R.D., 2007, Simpson H.A., et al 2011, Riahi F. et al., 2015, Robertson M.M., et al 2015, Oluwabusi O.O., et al 2016), hvilket tyder på meget tætte diagnostiske sammenhænge. 6 artikler viser mellem høj og ekstrem stor korrelation mellem ADHD/ADD og Tourettes syndrom, og 0 artikler viser lavere korrelation, hvilket vil sige, at forskningsresultaterne er relativt entydige. Der er ingen tvivl om, at korrelationen er meget høj, men dog ikke så høj som mellem FASS og ADHD/ADD.

Tourettes syndrom er som nævnt en neurologisk lidelse, hvor basalganglierne er særligt reaktive, og signaler fra det limbiske system såvel som fra frontallapperne aktiverer nemt bevægelser i kroppen og ansigt, samt orale tics i form af pusten, lyde eller ord via basalganglieområderne. Emotionelle reaktioner vil via det limbiske system (især amygdala) påvirke og aktivere basalganglierne, hvorfor man som Tourettepatient vil have forøget tics ved f.eks. angst. Ligeledes vil betydningsfuld kognition fra frontallapperne som f.eks. negative tanker, tvangstanker og andre former for angstfulde tanker øge tics via øget aktivering af basalganglierne.

De eksekutive funktioner påvirkes meget i emotionelt belastende situationer hos mennesker med Tourettes syndrom, da der sker en øget stimulering af basalganglierne og samtidig en øget fejlregulering af basalganglierne, som fører til en større mangel på kontrol over egne bevægelsesfunktioner, jo stærkere stimuleringen er. Mennesker med Tourettes syndrom bruger mange ressourcer på at forsøge at tilbageholde og kontrollere ticsene. Når der opstår emotionelt belastende situationer, øges tics samtidig med, at evnen til at styre de indre følelsesmæssige processer forværres. Den manglende evne til at kontrollere bevægelser (tics) og egne følelsesmæssige reaktioner fører nemt til øget frustration og vrede, som atter nedsætter de eksekutive funktioner og derved evnen til at kunne kontrollere egen adfærd. Undersøgelser viser da også, at mange med Tourettes syndrom har problemer med håndtering af vrede (Fremann R.D. 2000). Derfor er det bl.a. af stor betydning, at omgivelserne har forståelse for denne del af problematikken og viden om, hvordan man håndterer disse situationer, ellers kan konfliktsituationer nemt eskalere. Mange vil opfatte dette aspekt som et udtryk for ADHD og ikke som en del af de problematikker, der følger med Tourettes syndrom.

Mennesker med Tourettes syndrom udviser uhyre ofte ADHD/ADD-symptomer på andre måder, som er i god overensstemmelse med hypotesen om, at ADHD/ADD-diagnoserne består af belastningssymptomer, og Tourettes syndrom er i den grad belastende at have. Ved svær Tourette kan man ligge i sengen og ryste og spjætte i flere timer ad gangen. Disse tilfælde er uhyre drænende for disse mennesker. Men også for mindre svære tilfælde kan det være meget opslidende at have denne lidelse. Man ser også tit (44 %) søvnproblemer optræde sammen med Tourettes syndrom (Taylor E. 2009). Udover de fysiske konsekvenser er lidelsen også problematisk i sociale sammenhænge, hvor man med Tourettes syndrom nemt føler, at man forstyrrer, man føler sig marginaliseret og vurderet som anderledes. Tourettes syndrom giver ofte mange sekundære symptomer som: frustrationer, irritation, vrede, selvværdsproblemer, angst, tvangstanker, nedtrykthed og udmattelse, stress, manglende koncentration, nedsat evne til at fastholde opmærksomheden, alkohol- og stofmisbrug m.m. (Comings, 1994; Freeman, 2007; Kurlan et al., 2002; Zinner, 2004), og jo værre symptomerne er i Tourettes syndrom, jo flere af de sekundære problemer kommer der. Af disse grunde er det ikke underligt, at mennesker med Tourettes syndrom udvikler symptomer, som dem der optræder i ADHD/ADD-diagnoserne. Da Tourettes syndrom udvikles i barndommen, vil de sekundære symptomer derfor også kunne spores tilbage til barndommen.

Tourettes syndrom er en væsentlig mere specifik diagnose end ADHD/ADD-diagnoserne og knyttet til mere klare neurologiske årsager, som er observerbare i form at ufrivillige bevægelser og/eller lyde. Intelligensen er til forskel fra FASS lige så høj som i den øvrige befolkning. Jo mere invaliderende Tourettes syndrom er, des flere og des stærkere Tourettes syndrom-symptomer personerne har, des flere ADHD/ADD-symptomer ses der. Derved kommer ADHD/ADD-diagnoserne til at fungere som belastningsdiagnoser.

ADHD/ADD-diagnoserne bør i henhold til kriterie E ikke blive diagnosticeret sammen med Tourettes syndrom, da ADHD/ADD-symptomerne er tæt knyttet til enten ætiologien i Tourettes syndrom eller til den belastning, der opstår som følge af at have Tourette syndrom.