Bipolar lidelse

Bipolar lidelse

Bipolar lidelse, maniodepressiv, manisk depression og bipolar affektive lidelser er synonyme med hinanden. Her bruges betegnelsen bipolar lidelse. Bipolar lidelse er karakteriseret ved episoder med depression og mani eller hypomani, og i det amerikanske diagnosesystem har man to typer, der differentierer mellem disse tilstande: Type I og II som blev indført i 1994 i DSM-4. I Europa anvender man ikke Bipolar Lidelse type II.

Ca. 2,9-4 % af befolkningen menes at have bipolar lidelse (Joshi G. & Wilens T. 2009, Merikangas K.R., et al 2010). Det er oftere kvinder frem for mænd, der får bipolar lidelse og andre affektive lidelser, hvor mænd ellers oftere end kvinder får adfærdslidelser (Merikangas K.R., et al 2010). Man kan ofte finde sammenhænge med udviklingen af bipolar lidelse og familiebaggrund med psykiatriske problemer (Baek J.H., et al 2011), og der er forskning, der peger på klare genetiske årsager, som f.eks. tvillingeundersøgelser, hvor man har vurderet arveligheden til at være mellem 60-80% (Smoller J.W. & Finn C.T. 2003), og en nyere undersøgelse vurderer arveligheden til at være omkring de 67 %. En af de gener, man har forbundet med bipolar lidelse, er genet: CANNA1C (Sklar P. et al 2008).

Behandlingen af bipolar lidelse er overvejende medicinsk, hvor man typisk anvender antipsykotisk medicin i fase af mani, og litium som forebyggende behandling (Geddes J.R. & Miklowitz D.J. 2013). Når ADHD/ADD diagnosticeres sammen med bipolar lidelse, og man medicinerer for begge dele, risikerer man at forværre de bipolare symptomer (Youngstrom E.A., et al 2010).

I DSM-5 har man en adskillelse af BPI og BPII, og den adskillelse beror på sværhedsgraden af de maniske symptomer (Figur 1) og herunder varigheden af faserne samt en eventuel hospitalisering pga. mani (Vieta E: & Suppes T. 2008; Baek J.H., et al 2011; Parker G., et al 2013).

Bipolar lidelse type I (BL-I)

Mani er mere end bare en pludseligt opstået glæde, øget energi og motivation. Sindstilstanden løber løbsk med personen. Selv om man lever op til kriterierne for mani, kan man ofte godt fungere i dagligdagen, og nogle oplever en forøget arbejdsproduktivitet eller forøget aktivitet målrettet andre aktiviteter. Det forhøjede stemningsniveau behøver ikke altid at føre til mærkbare forstyrrelser af arbejds- eller privatlivet, men lidelsen fører oftest på længere sigt til, at det får betydning for uddannelse, arbejde og personens relationer, og indimellem medfører det hospitalsindlæggelse. Man ser også en øget irritation som en del af symptomerne, ens tanker går meget hurtigt, og mange ting kan nemt blive forstyrrende og irriterende.

Man skal ikke nødvendigvis have oplevet en depressiv episode, for at man kan diagnosticere BL-I (APA 2013), men de fleste, der får diagnosen, har oplevet både maniske og depressive episoder. For at opfylde kriterierne for en manisk fase er 3 eller flere af følgende symptomer:

Øget snakkesalighed
Øget selvtillid eller storslåethed
Nedsat søvnbehov
Stigning i mål-direkte aktivitet, energiniveau eller irritabilitet
Meget hurtigkørende tanker
Dårlig opmærksomhed
Øget risikoadfærd (at bruge penge, risikabel seksuel adfærd osv.)

Bipolar lidelse type I (BL-II)

Man skal have oplevet en depressiv episode og en svær form for mani, som man betegner som hypomani, for at man kan diagnosticere BL-II. For at opfylde kriterierne for en depressiv periode skal man have 5 eller flere af følgende symptomer:

Deprimeret stemning
Ændringer i søvn
Ændringer i spisning
Træthed eller mangel på energi
Tab af glæde ved aktiviteter, der engang har været nydt
Rastløshed eller nedsat foretagsomhed
Skyldfølelse eller værdiløshed
Ubeslutsomhed eller koncentrationsvanskeligheder
Tanker om selvmord

Man mener, at ca. 40 % med depression i virkeligheden har BL-II, og det hænger sammen med, at mange ikke henvender sig for at få hjælp, imens den maniske fase står på, og når de så henvender sig for at få hjælp, så er de i den depressive fase (Angst J. 2013). Mennesker med BL-II er i høj risiko for at udvikle alkohol- og stofmisbrug samt spiseforstyrrelser (Regier, D. A., et al 2009; Chengappa, K. N. R., et al 2000; Cassidy, F., et al 2001; McElroy, S. L., et al 2001; Bauer, M. S., et al 2005; McElroy S.L., et al 2005; Blinder B.J., et al 2006; Bizzarri, J. V., et al 2007; Ostacher, M. J., et al 2010; Campos R.N., et al 2013), men de stærkeste sammenhænge ses mellem bipolar lidelse og adfærdsforstyrrelserne: ADHD/ADD, Oppositional Defiant Disorder og Conduct Disorder.

Ca. 80-90 % med bipolar lidelse har en ADHD/ADD-diagnose (Gomez R.L., et al 1981; Geller B., et al 1995, West S.A., et al 1995, Wozniak J., et al 1995; Wilens T.E., et al 2013, Kowatch R.A., et al 2005, Nierenberg A.A., et al 2005, Donev R., et al 2011, Larsson H., et al 2013, Riahi F., et al 2015). Børn og unge diagnosticeret med bipolar lidelse har i 47% – 88% af tilfældene også en diagnose med ODD (Geller B., et al 2000, Findling R.L., et al 2001, Kowatch R.A., et al 2005).

“The diagnosis of ODD in the context of BPD is challenging as nosologically ODD shares overlapping symptoms with mania without any symptom specific to ODD that could diagnostically differentiate it from mania” (Diagnosen ODD er i sammenhæng med BPD udfordrende, da ODD nosologisk deler overlappende symptomer med mani uden noget specifikt symptom for ODD, der diagnostisk kan differentiere det fra mani) (Joshi G. & Wilens T. 2009), og dette kunne også se ud til at være tilfældet med ADHD/ADD.

En undersøgelse af børn og unge diagnosticeret med bipolar lidelse viser, at 54 % af tilfældene også kan diagnosticeres med CD, og at der er en risiko på 69 % for, at mennesker med bipolar lidelse får komorbid CD i løbet af deres liv (Kovas M. & Pollock M.S.W. 1995). Der er ingen tvivl om, at det er svært at diagnosticere bipolar lidelse og skelne mellem bipolar lidelse og de 3 adfærdsforstyrrelser. De stærkeste sammenhænge mellem bipolar lidelse og andre komorbide tilstande er ADHD/ADD-diagnoserne. Der er en overhængende risiko for at kunne fejldiagnosticere ADHD/ADD og bipolar lidelse, da der også her kan være problemer med at skelne mellem symptomerne. Man ser store problemer med aggression og impulskontrol hos mennesker med bipolar lidelse (Mathias C.W., et al 2008, Conner B.T., et al 2009, Swann A.C. 2009a, Swann A.C. 2009b, Volavka J. 2013). Jo sværere den bipolare tilstand er – jo mindre impulskontrol og selvkontrol (Swann A.C. 2009), og jo mere kriminel adfærd ses der (Mathias C.W., et al 2008, Conner B.T., et al 2009), men Joseph L. Biederman har i nedenstående forsøgt at beskrive forskellene mellem ADHD og bipolar lidelse:

Børn med bipolar sygdom er ofte voldelige, aggressive og kan være ude af kontrol. Meget ofte er de så meget ude af kontrol, at de skal indlægges. De bliver farlige for sig selv eller andre. Så forskelle i diagnoserne af ADHD ift. bipolar sygdom har enorme kliniske og terapeutiske konsekvenser. Der er fælles symptomer mellem ADHD og bipolar lidelse, men de er forskellige. Hyperaktivitet og agitation er ikke helt det samme. Hyperaktive børn bevæger sig meget, men de er ikke i en ophidset tilstand. Børn med ADHD har en tendens til at tale meget, men børn med bipolar sygdom taler så hurtigt, at de nogle gange ikke kan forstås.

Men den store forskel ligger i den abnorme stemning. Der er intet i de definerende træk ved ADHD, der taler til abnormt humør. Bipolare børn har meget, meget ukontrolleret humør. De har ofte kombinationen af aggression, maniske symptomer og depression på samme tid. (Faraone S. “ADHD and Bipolar Disorder in Children. Blogger on February 14, 2016 in Research Updates).

Det skal dog nævnes, at der er mange forskere, som vil være uenige med Faraone i, at mennesker med ADHD/ADD ikke udviser en unormal, svingende og ukontrolleret følelsesmæssig tilstand (som Ghosh A., et al 2017 m.fl.), men derudover har Faraone ret i de forskelle, han påpeger.

Sammenhæng mellem bipolar lidelse type 1 og type 2 og ADHD/ADD-diagnoserne

Der er målt helt op til 98 % forekomst af ADHD/ADD hos mennesker, der diagnosticeres med bipolar lidelse, men der er en stor spredning i undersøgelserne, hvor der vises komorbiditet mellem 9,5-98 % (Gomez R.L., et al 1981; Geller B., et al 1995, West S.A., et al 1995, Wozniak J., et al 1995; Wilens T.E., et al 2013, Kowatch R.A., et al 2005, Nierenberg A.A., et al 2005, Kessler R.C., et al 2006, Miller C.J., et al 2008, Donev R., et al 2011, Larsson H., et al 2013, Asherson P., et al 2014, Di Nicola M., et al 2014, Riahi F., et al 2015). De fleste af undersøgelserne (11 ud af 14) ligger dog i den meget høje ende på 48-90 %.

11 ud af 12 artikler viser mellem høj og ekstrem stor korrelation mellem ADHD/ADD og bipolar lidelse, mens ingen artikler viser lavere korrelation. En enkelt artikel viser, at der kun er 9,5 % risiko for at udvikle ADHD/ADD hos voksne med bipolar lidelse i løbet deres livstid (Nierenberg A.A., et al 2005). Der er dog en relativt stor spredning imellem undersøgelserne, også når man ser bort fra den ene undersøgelse. Det kunne også hænge sammen med metodiske forskelle, og at der er sket ændringer i nyere udgaver i forhold til ældre udgaver af bipolar lidelse, og dertil kommer, at der er store problemer med reliabiliteten i psykiatriske diagnoser. Bipolar lidelse har en reliabilitet på 59 kappa, hvilket er i den bedre ende i forhold til mange andre psykiatriske lidelser, men langt fra godt hvis man skal sammenligne med diagnoser, som man bruger til at beskrive sygdomme i kroppen. Det kan skyldes, at der er voldsomt mange overlap i symptomerne, og endelig at man nogle steder vil have mere tradition for at bruge udelukkelseskriterieret E end andre steder.

På trods af den store spredning af resultaterne må man sige, at de ligger i den meget høje ende, og derved er der relativt høj entydighed (se appendix 8), hvorved der ikke er nogen tvivl om, at korrelationen mellem bipolar lidelse og ADHD/ADD er meget høj, men dog ikke så høj som mellem FASS og ADHD/ADD.

Der er forskere, som peger på, at det er meget svært at vurdere, om der er nogle årsagssammenhænge mellem ADHD og bipolar lidelse, eller om det kun er overlap imellem diagnoserne, der er årsag til det høje niveau af komorbiditet (Balázs J. & Gádoros J. 2005). Data indikerer, at bipolar lidelse er en diagnose, der består som en selvstændig enhed, hvis man fjerner de overlappende symptomer mellem ADHD/ADD og bipolar lidelse (Kim & Miklowitz 2002), men omvendt, hvis man fjerner de overlappende symptomer mellem bipolar lidelse og ADHD/ADD, så forsvinder ADHD/ADD-diagnoserne (Youngstrom E.A., et al 2010). Youngstrom og kollegaer skriver endvidere:

Fordi alle ADHD-symptomer også kan være BPD-symptomer, skal både forskere og klinikere være meget opmærksomme på ADHD-kriterium E, det ekskluderende kriterium, at symptomerne ikke kan forklares bedre af en anden lidelse (Youngstrom E.A., et al 2010)

Men det ser ikke ud til, at man i den psykiatriske forskning i ADHD/ADD i rigtig mange tilfælde har taget højde for dette vigtige kriterie. Der er en del af de symptomer, som er beskrevet i bipolar lidelse, som er de samme, som indgår i ADHD/ADD-diagnoserne, men der også nogle af ADHD/ADD-symptomerne, der ikke eksplicit er beskrevet i den bipolare lidelse, men disse symptomer har et symptomsammenfald med bipolar lidelse, hvorfor Youngstrom E.A., et al (2010) med rette kan sige, at alle symptomerne i ADHD/ADD-diagnoserne optræder i bipolar lidelse, hvor bipolar lidelse type 1 overvejende falder sammen med symptomerne i ADHD, og symptomerne i bipolar type 2 overvejende falder sammen med ADD.

Symptomoverlap og symptomsammenfald for bipolar lidelse type 1

De nedenstående symptomer fra BL1 er klare symptomoverlap med ADHD-symptomer:

Øget snakkesalighed
Meget hurtigkørende tanker
Nedsat opmærksomhed

Øget snakkesalighed har overlap med kriterie C, D og E under hyperaktivitet og impulsivitet, som er en af kernesymptomerne i ADHD, men selv om Biederman korrekt skriver, at den store forskel på øget snaksaglighed hos mennesker med ADHD/ADD-symptomer og bipolar lidelse er, at mennesker i manisk fase taler så hurtigt, at det tit bliver uforståeligt, så har jeg igennem de 30-35 år jeg har arbejdet som klinikker set ufattelig mange, der er diagnosticeret med bipolar lidelse, fordi de talte meget hurtigt, men hvor de ikke har talt uforståeligt. Jeg mener, det bør være eksplicit i den bipolare lidelse, at den maniskes tale skal være uforståeligt ind imellem, ellers kan den nemt forveksles med ADHD/ADD-symptomer. Så længe dette ikke er eksplicit i den bipolare diagnose, må dette symptom anses som symptomsammenfald med ADHD.

Nedsat opmærksomhed er et kernesymptom i ADD-diagnosen. Meget hurtigkørende tanker er tæt knyttet til hyperaktivitet og impulsivitet, hvilket forøget risikoadfærd også er.

De nedenstående symptomer har symptomsammenfald med ADHD:

Øget risikoadfærd (at bruge penge, risikabel seksuel adfærd osv.)
Nedsat søvnbehov

Øget risikoadfærd må siges at være tæt knyttet til impulsivitet, og man ser også en stor forekomst af øget risikoadfærd hos mennesker, der har fået diagnosen ADHD (Flory K., et al 2006, Barkley R.A. & Cox D. 2007, Rosenbloom T. & Wultz B. 2011), men risikoadfærd indgår ikke eksplicit i ADHD-diagnosen, men der er klare symptomsammenfald, ligesom der er i nedsat nattesøvn. Nedsat nattesøvn er også et udbredt problem hos mennesker, der får diagnosen ADHD/ADD (Chervin R.D., et al 1997, Gregory A.M., et al 2002, Kass S. J., et al 2003, Owens J.A. 2005, Boonstra A. M., et al 2006, Gau S.S., et al 2007, Gregory A.M., et al 2007, Oosterlaan J., et al 2007, Schredl M., et al 2007, Sung V., et al 2008, Walters A.S., et al 2008, Owens J.A. 2009, Surman C.B., et al 2009, Van Veen M.M., et al 2010, Spruyt K. & Gozal D. et al 2011, Cassoff J., et al 2012, Fargason R. E., et al 2013, Efron, D. et al. 2014, Fisher B.C., et al 2014, Vogel S.W., et al 2015, Salerno L., et al 2016). Hvis man skal kunne differentiere mellem søvnproblemer som følge af bipolar lidelse type 1 og ADHD/ADD, så skal man kunne skelne mellem, hvornår den manglende søvn skyldes nedsat søvnbehov, og hvornår det skyldes andre forhold. Dette er nok ikke praktisk muligt. Derfor må nedsat søvnbehov også have symptomsammenfald med ADHD/ADD-symptomer.

Der er symptomoverlap og symptomsammenfald på 5 ud af 7 symptomer mellem bipolar lidelse og ADHD, og kriteriet for diagnosticeringen af bipolare lidelser er 3 eller flere af disse symptomer. Derfor kan der nemt opstå dobbelt diagnose, trods at der kun er tale om en lidelse.

I de nedenstående symptomer fra BL1 er der symptomoverlap med ADD:

Dårlig opmærksomhed
Nedsat søvnbehov

Ved bipolar lidelse type 1 er der således symptomoverlap og symptomsammenfald med ADHD og ADD. ADHD-symptomerne optræder i en sådan grad i den bipolare lidelse, at man relativt nemt kan stille diagnosen ADHD ud fra de samme symptomer, der optræder i den bipolare lidelse type 1. ADD-symptomerne er ikke i tilstrækkelig grad repræsenteret i den bipolare lidelse, således at ADD-diagnosen kan stilles udelukkende på baggrund af de samme symptomer, som optræder i den bipolare lidelse type 1. Der er således flere overlap og symptomsammenfald, end Biederman antyder, og det bliver vanskeligt at adskille de to lidelser fra hinanden.

Symptomoverlap og symptomsammenfald for bipolar lidelse type 2

Alle symptomerne, der er beskrevet i bipolar lidelse, er symptomer på depression. Kriteriet ”Rastløshed eller nedsat foretagsomhed” er et symptom, der falder ind under ADHD/ADD-diagnosernes kernesymptomer, ligesom ” Ubeslutsomhed eller koncentrationsvanskeligheder”, og det må betragtes som symptomoverlap. Symptomerne: ”Ændringer i søvn”, ”Træthed eller mangel på energi” vil høre til symptomsammenfald i forhold til, at disse kan falde ind under søvnproblemer. Som nævnt er det også et meget udbredt problem hos mennesker med ADHD/ADD, hvorfor der er symptomsammenfald der også. Mennesker med depression udviser også meget ofte ADHD/ADD-symptomer (Ezpeleta L. et al., 2006, Nock M.K. et al., 2007), selv om det ikke er eksplicit i ADHD/ADD-diagnoserne. Derfor er der symptomoverlap og meget stærke symptomsammenfald mellem ADHD/ADD og bipolar lidelse type 2.

Biederman fremhæver, at bipolare børn har en meget ukontrolleret følelsesmæssig tilstand, men det er også en af de centrale beskrivelser ved ADHD/ADD-børn, og derfor bliver det også svært at skelne mellem ADHD/ADD og bipolar lidelse. Der er ingen tvivl om, at der er forskel på bipolar lidelse og de symptomer, vi ser i ADHD/ADD, selv om der er symptomoverlap og symptomsammenfald, men konstruktionen af diagnoser skaber måske flere overlap, end hvad der er hensigtsmæssigt.

Der er heller ingen tvivl om, at korrelationen mellem bipolar lidelse og ADHD/ADD-diagnoserne er voldsomt store, og at symptomerne i begge lidelser på mange punkter har stærke overlap og symptomsammenfald. Disse overlap og symptomsammenfald kan skyldes, at ADHD/ADD-symptomerne er belastningssymptomer, der optræder sammen med alle lidelser, hvis belastningen er tilstrækkeligt stor, og mange undersøgelser viser også, at jo mere invaliderende den komorbide lidelse (i dette tilfælde bipolar lidelse) er – jo flere og jo sværere ADHD/ADD-symptomer ses der. Derved kommer ADHD/ADD-diagnoserne til at fungere som belastningsdiagnoser.

ADHD/ADD-diagnoserne bør ikke i henhold til kriterie E blive diagnosticeres sammen med bipolar lidelse – hverken type 1 eller 2, da ADHD/ADD-symptomerne sandsynligvis vil komme fra den bipolare lidelse.